2017 年 6 月 26 日，國家衛(wèi)生計生委辦公廳發(fā)布了《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017 年版）》。

這是中華醫(yī)學(xué)會針對 2011 年發(fā)布的原有《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》修訂而成的。

今年 6 月衛(wèi)計委辦公廳的公告

2016 年 1 月，國家衛(wèi)計委、中國疾病預(yù)防控制中心等機(jī)構(gòu)，根據(jù)（2009～2011 年）的腫瘤登記數(shù)據(jù)，對腫瘤新發(fā)病例和腫瘤死亡數(shù)進(jìn)行了估算。

結(jié)果表明，在 2015 年，全國約有 429.2 萬例新的腫瘤發(fā)病，281.4 萬例癌癥死亡發(fā)生。其中，肺癌是最常見的癌癥發(fā)生和癌癥死亡的首要原因。但因癌癥死亡的首要三個腫瘤，是：胃癌，食管癌和肝癌。

2015 年中國估計新發(fā)

腫瘤病例及病死率 ^[2]

作為目前我國第四位的常見惡性腫瘤及第三位的腫瘤致死病因，原發(fā)性肝癌，是一個流行病學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)都非常關(guān)注的研究領(lǐng)域。

對于疾病，因為需要有更好的標(biāo)準(zhǔn)，幫助臨床醫(yī)生對肝癌的篩查發(fā)現(xiàn)、臨床診斷、分期、治療等作出了明確的規(guī)范。

以下內(nèi)容，小編對規(guī)范的要點(diǎn)進(jìn)行了整理：

AFP 在缺乏敏感的影像學(xué)方法情況下曾用于肝癌的臨床診斷，如果 AFP ≥ 400 μg/L，在排除妊娠、慢性或活動性肝病以及生殖腺胚胎源性腫瘤情況下，則高度提示肝癌。

結(jié)合肝癌發(fā)生的高危因素、影像學(xué)特征以及血清學(xué)分子標(biāo)記物，依據(jù)路線圖的步驟對肝癌做出臨床診斷。

 肝癌診斷路線圖

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肝癌臨床分期及治療路線圖

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1. 肝切除術(shù)

肝癌的外科治療是肝癌病人獲得長期生存最重要的手段，主要包括肝切除術(shù)和肝移植術(shù)。

（1）肝癌切除的適應(yīng)證：

① 肝臟儲備功能良好的 Ia 期、Ib 期和 IIa 期肝癌是手術(shù)切除的首選適應(yīng)證。

② 在部分 IIb 期和 IIIa 期肝癌病人中，手術(shù)切除有可能獲得比其他治療方式更好的效果（證據(jù)等級 1），但需更為謹(jǐn)慎的術(shù)前評估。

③ 對于其它 IIb 期和 IIIa 期肝癌，如有以下情況也可考慮手術(shù)切除，如腫瘤數(shù)目＞3 枚，但腫瘤局限在同一段或同側(cè)半肝者，或可同時行術(shù)中射頻消融處理切除范圍外的病灶；合并門靜脈主干或分支癌栓者，若腫瘤局限于半肝，且預(yù)期術(shù)中癌栓可完整切除或取凈，可考慮手術(shù)切除腫瘤并經(jīng)門靜脈取栓，術(shù)后再結(jié)合 TACE、門靜脈化療或其他全身治療措施；如合并膽管癌栓且伴有梗阻性黃疸，肝內(nèi)病灶亦可切除的病人；伴有肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，切除腫瘤的同時行淋巴結(jié)清掃或術(shù)后外放射治療；周圍臟器受侵犯，但可一并切除者。

（2）肝癌根治性切除標(biāo)準(zhǔn)：

術(shù)中判斷標(biāo)準(zhǔn)：①肝靜脈、門靜脈、膽管以及下腔靜脈未見肉眼癌栓；②無鄰近臟器侵犯，無肝門淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③肝臟切緣距腫瘤邊界＞1 cm；如切緣< 1 cm，但切除肝斷面組織學(xué)檢查無腫瘤細(xì)胞殘留，即切緣陰性。

術(shù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后 2 個月行超聲、CT、MRI（必須有其中兩項）檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶；②如術(shù)前 AFP 升高，則要求術(shù)后 2 個月 AFP 定量測定，其水平在正常范圍（極個別病人 AFP 降至正常的時間超過 2 個月）。

2. 肝移植術(shù)

肝移植是肝癌根治性治療手段之一，尤其適用于有失代償肝硬化背景、不適合切除的小肝癌病人。合適的適應(yīng)證是提高肝癌肝移植療效，保證寶貴的供肝資源得到公平合理應(yīng)用的關(guān)鍵。

關(guān)于肝移植適應(yīng)證，國際上主要采用米蘭（Milan）標(biāo)準(zhǔn)，美國加州大學(xué)舊金山分校（UCSF）標(biāo)準(zhǔn)等。國內(nèi)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，已有多家單位和學(xué)者陸續(xù)提出了不同的標(biāo)準(zhǔn)，包括杭州標(biāo)準(zhǔn)、上海復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)、華西標(biāo)準(zhǔn)和三亞共識等。

各家標(biāo)準(zhǔn)對于無大血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝外轉(zhuǎn)移的要求都比較一致，但是對于腫瘤的大小和數(shù)目的要求不盡相同。

經(jīng)專家組充分討論，現(xiàn)階段本規(guī)范推薦采用 UCSF 標(biāo)準(zhǔn)。

3. 局部消融治療

盡管外科手術(shù)是肝癌的首選治療方法，但因肝癌病人大多合并有肝硬化，或者在確診時大部分病人已達(dá)中晚期，能獲得手術(shù)切除機(jī)會的病人約 20%～30%。近年來廣泛應(yīng)用的局部消融治療，具有創(chuàng)傷小、療效確切的特點(diǎn)，使一些不耐受手術(shù)切除的肝癌病人亦可獲得根治的機(jī)會。

（1）局部消融治療適用于：

單個腫瘤直徑 ≤ 5 cm；或腫瘤結(jié)節(jié)不超過 3 個、最大腫瘤直徑 ≤ 3 cm；無血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（證據(jù)等級 1），肝功能分級為 Child-Pugh A 或 B 級的肝癌病人，可獲得根治性的治療效果。對于不能手術(shù)切除的直徑 3～7 cm 的單發(fā)腫瘤或多發(fā)腫瘤，可聯(lián)合 TACE（證據(jù)等級 1）。

（2）常見消融手段包括：

射頻消融（RFA）、微波消融（MWA）、無水乙醇注射治療（PEI）等方法。

（3）對于直徑 ≤ 5 cm 的肝癌治療選擇：

數(shù)項臨床前瞻性隨機(jī)對照和系統(tǒng)回顧性分析顯示，手術(shù)切除宜首選（證據(jù)等級 1）。

（4）肝癌消融治療后應(yīng)重視的評估和隨訪：

評估局部療效的規(guī)范方法是在消融后 1 個月左右，復(fù)查肝臟動態(tài)增強(qiáng) CT 或 MRI，或者超聲造影，以評價消融效果。

完全消融后應(yīng)定期隨訪復(fù)查，通常情況下每隔 2～3 月復(fù)查腫瘤標(biāo)志物、彩超、MRI 或 CT，以便及時發(fā)現(xiàn)可能的局部復(fù)發(fā)病灶和肝內(nèi)新發(fā)病灶，利用經(jīng)皮消融微創(chuàng)安全和簡便易于反復(fù)施行的優(yōu)點(diǎn)，有效地控制腫瘤進(jìn)展。

4. TACE 治療

TACE 治療目前被公認(rèn)為肝癌非手術(shù)治療的最常用方法之一（證據(jù)等級 1）。

5. 放療

放療分為外放療和內(nèi)放療。

6. 全身治療

對于沒有禁忌證的晚期肝癌病人，全身治療可以減輕腫瘤負(fù)荷，改善腫瘤相關(guān)癥狀，提高生活質(zhì)量，延長生存時間。

（1）使用分子靶向藥物、系統(tǒng)化療進(jìn)行抗腫瘤治療。

（2）仍然采用 Recist 1.1 標(biāo)準(zhǔn)，可同時參考血清學(xué)腫瘤標(biāo)記（AFP）以及腫瘤壞死程度的變化，在治療期間每 6~8 周進(jìn)行影像學(xué)評估；參照 irRC 標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行免疫治療的評價。

（3）宜選擇強(qiáng)效低耐藥的藥物如恩替卡韋、替比夫定或替諾福韋脂等進(jìn)行抗病毒治療，可選用異甘草酸鎂注射液（甘草酸二銨腸溶膠囊）、復(fù)方甘草酸苷、還原型谷胱甘肽、多磷脂酰膽堿等；抗炎治療藥物如廣譜水解酶抑制劑烏司他丁等；利膽類藥物如腺苷蛋氨酸、熊去氧膽酸等進(jìn)行保肝治療。

參考文獻(xiàn)：

1. 國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于印發(fā)原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017 年版）的通知

2. Chen W, Zheng R, Baade P D, et al. Cancer statistics in China, 2015[J]. CA: a cancer journal for clinicians, 2016, 66(2): 115 - 132.