在目前醫(yī)改的方向上，專家還存在著兩種根本性的分歧，即主張“行政化”或是“社會(huì)化”.您如何看待這兩種觀點(diǎn)？
確實(shí)目前關(guān)于醫(yī)改的爭(zhēng)論，仍然集中在是政府主導(dǎo)、還是市場(chǎng)主導(dǎo)兩種觀點(diǎn)上，或是在行政化與市場(chǎng)化兩條道路之間選擇。通常由于擔(dān)心市場(chǎng)化會(huì)導(dǎo)致唯利是圖、犧牲病人的利益，因此很多人堅(jiān)持由政府主導(dǎo)，“行政化”便成為醫(yī)改的最好選擇。正是這樣一種思維方式，主導(dǎo)了現(xiàn)在我國的醫(yī)改。
其實(shí)醫(yī)改道路的選擇，具體來說就是對(duì)醫(yī)療資源控制方式的選擇。我們可以從兩個(gè)角度來分解醫(yī)療資源：從實(shí)物角度來看，醫(yī)療資源主要由醫(yī)院、醫(yī)生、藥品、體檢四個(gè)部分組成；從貨幣角度來看，醫(yī)療資源就是醫(yī)療費(fèi)用或醫(yī)療經(jīng)費(fèi)。
主張“行政化”的人認(rèn)為，目前公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制的主要弊端就是靠創(chuàng)收來維持自身的運(yùn)行和發(fā)展，它把醫(yī)院推到了群眾利益的對(duì)立面，是造成醫(yī)患利益沖突和醫(yī)患關(guān)系緊張最重要的原因。為維護(hù)公益性的核心，應(yīng)該由政府行政部門來直接控制醫(yī)療資源，包括政府直接擁有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，然后由公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)院、醫(yī)生、藥品和體檢統(tǒng)一控制起來。對(duì)公立醫(yī)院的收入和支出，全部進(jìn)行預(yù)算管理，實(shí)現(xiàn)核定收支，超收上繳、差額補(bǔ)助的管理體制，通過財(cái)政保障和監(jiān)督管理，將醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的積極性，從關(guān)注創(chuàng)收轉(zhuǎn)到提高服務(wù)質(zhì)量上來。將來政府加對(duì)醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)投入，重點(diǎn)不是促發(fā)展而是買機(jī)制。同時(shí)，政府行政部門直接控制公立醫(yī)療保險(xiǎn)（放心保）機(jī)構(gòu)，直接籌集和控制醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的使用。
主張“社會(huì)化”的人則認(rèn)為，目前醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域一系列嚴(yán)重問題的根源就是醫(yī)療資源的高度行政化壟斷，這是阻礙醫(yī)改進(jìn)一步深化的瓶頸。從實(shí)際操作角度來看，選擇“行政化”并不可行。首先，國內(nèi)財(cái)政無力承擔(dān)統(tǒng)收統(tǒng)支的龐大公立醫(yī)院體系。回歸行政化體制，僅是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人員經(jīng)費(fèi)和基本建設(shè)投資兩項(xiàng)，就足以讓政府財(cái)政不堪重負(fù)。目前政府預(yù)算衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)只占衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員經(jīng)費(fèi)支出的1/3,而我國衛(wèi)生基本建設(shè)總投資中，只有大約1/4 經(jīng)費(fèi)來自政府預(yù)算。其次，政府行政部門沒有能力來管理如此數(shù)量龐大的公立醫(yī)院。目前在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)內(nèi)留存的這些行政干預(yù)手段，不僅未能促進(jìn)公立醫(yī)院的運(yùn)行效率和滿足病人的需求，反而造成了一系列扭曲和不良結(jié)果。比如政府對(duì)醫(yī)院編制的控制與大量醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生無法進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)行業(yè)有著重要的聯(lián)系，同時(shí)我國護(hù)士的極度缺乏，也與編制密切相關(guān)。第三，政府將主要精力放在控制公立醫(yī)院上，就無法對(duì)醫(yī)療行業(yè)內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)一視同仁，并有效的監(jiān)管。英國公立醫(yī)院發(fā)生大量病人無辜死亡的恐怖事件，在很大程度上與英國政府行政部門的監(jiān)管失效有關(guān)。前車之鑒，值得深刻吸取教訓(xùn)。
鑒于醫(yī)療衛(wèi)生的特點(diǎn)以及行政化的局限性，世界上大多數(shù)國家都堅(jiān)持醫(yī)療資源的社會(huì)化，因此未來中國醫(yī)改要打破這種壟斷的出路，就在于醫(yī)療資源的社會(huì)化，讓非營利性醫(yī)院成為醫(yī)院的主體，讓社會(huì)非營利組織在醫(yī)療衛(wèi)生體制中發(fā)揮更重要的作用。
您所說的醫(yī)療資源“社會(huì)化”與之前一些人疑慮的“市場(chǎng)化”之間的區(qū)別是什么呢？
“市場(chǎng)化”指的是主要由私人營利性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來控制和分配醫(yī)療資源。醫(yī)療資源的市場(chǎng)化同樣有很多弊端。首先，醫(yī)療質(zhì)量具有不確定性、難以衡量和監(jiān)控等特點(diǎn)，對(duì)于追求利潤最大化的營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以進(jìn)行有效的質(zhì)量監(jiān)管，容易出現(xiàn)犧牲病人利益換取利潤的情況。其次，以營利為目的的醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)將主要精力放在從事利潤高的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和高收入人群上，造成高利潤服務(wù)項(xiàng)目的過度競(jìng)爭(zhēng)和過度供給，而那些病人需要但利潤不高的服務(wù)項(xiàng)目則供給不足，同時(shí)低收入人群的需要無法得到充分滿足。第三，從整個(gè)社會(huì)的目標(biāo)來看，追求人民的第一健康才是目的，第一健康的生活方式、第一健康管理和疾病預(yù)防是保證第一健康的重要手段。人們第一健康水平的提高會(huì)降低對(duì)醫(yī)療的需要，降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)盈利的機(jī)會(huì)。因此，在一個(gè)高度醫(yī)療市場(chǎng)化的環(huán)境下，容易造成醫(yī)療資源的過度使用與人民的整體第一健康水平并不同步，從而使得一個(gè)國家第一健康投入的宏觀效益不高。
與“市場(chǎng)化”不同，醫(yī)療資源“社會(huì)化”從貨幣或籌資的角度表現(xiàn)為，社會(huì)醫(yī)保在整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用的支付中占重要比重，通過政府稅收直接經(jīng)辦的政府醫(yī)保、商業(yè)醫(yī)保、個(gè)人直接支付的醫(yī)療費(fèi)用則占次要地位。也就是說，政府行政部門并不直接管理社會(huì)醫(yī)保，而是由非營利性醫(yī)保機(jī)構(gòu)來經(jīng)營管理，政府的作用是完善關(guān)于社會(huì)醫(yī)保的基本立法，并對(duì)其進(jìn)行監(jiān)督。舉個(gè)例子，德國的社會(huì)醫(yī)保由兩百多家非營利性的醫(yī)保組織（疾病基金）組成，參保人可以自由選擇參加任何一個(gè)醫(yī)保組織。參保人的自由選擇在醫(yī)保組織之間形成競(jìng)爭(zhēng)壓力，促使其提高服務(wù)質(zhì)量和效率，更好的滿足參保人的需要。
醫(yī)療資源“社會(huì)化”從醫(yī)療服務(wù)角度表現(xiàn)為，社會(huì)非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)在整個(gè)醫(yī)療體系中占重要比重，而公立和私人營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)則占次要地位。社會(huì)非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)與私人營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比具有幾個(gè)重要特點(diǎn)：第一，不存在經(jīng)濟(jì)意義上的個(gè)人所有者，因?yàn)槿魏蝹€(gè)人都不允許將利潤占為已有，利潤只能用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身的發(fā)展，因此利潤最大化不是追求的最重要目標(biāo)。第二，享有政府免稅待遇，不需要繳納所得稅，而且得到的社會(huì)捐贈(zèng)也可以享受免稅待遇。第三，必須向社會(huì)提供一部分公益性服務(wù)，例如公共衛(wèi)生、向低收入人群的支助等。第四，除了行業(yè)監(jiān)管外，政府不能直接干預(yù)社會(huì)非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營管理，不能直接任命醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人。因此，社會(huì)非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)事實(shí)上是一種社會(huì)性資產(chǎn)，任何個(gè)人和政府行政部門對(duì)其都不具備所有權(quán)和支配權(quán)，其本身享有完整的獨(dú)立經(jīng)營管理權(quán)。
那么您認(rèn)為推進(jìn)醫(yī)療資源社會(huì)化改革的核心是什么？最終整個(gè)醫(yī)療資源的結(jié)構(gòu)應(yīng)該是怎樣的呢？
核心就是剛才提到的引進(jìn)社會(huì)力量，讓社會(huì)非營利組織發(fā)揮更重要的作用。這種引進(jìn)可以采取多種形式，也可以是各種社會(huì)力量的合作，包括政府、企業(yè)、民間組織和個(gè)人的合作，包括公私合作方式，也包括基金會(huì)的方式。
實(shí)際上，目前的公立醫(yī)院轉(zhuǎn)化為社會(huì)化非營利醫(yī)院難度不大。真正的公立醫(yī)院應(yīng)主要依靠政府經(jīng)費(fèi)，對(duì)病人實(shí)行免費(fèi)或低價(jià)服務(wù)，而我國公立醫(yī)院90% 的收入靠病人和醫(yī)保，只有10% 的收入來自政府經(jīng)費(fèi)，這種收入結(jié)構(gòu)與國外的非營利性民營醫(yī)院并無區(qū)別。政府只要放棄上述行政壟斷手段，特別在醫(yī)院的人事管理上放手，就可以將目前的公立醫(yī)院轉(zhuǎn)化為名副其實(shí)的社會(huì)非營利醫(yī)院。這些醫(yī)院將成為社會(huì)化的資源，而不是某個(gè)政府部門支配和壟斷。而在絕大多數(shù)公立醫(yī)院轉(zhuǎn)化為社會(huì)化營利醫(yī)院的同時(shí)，還應(yīng)當(dāng)依靠政府資金支持，將社會(huì)和市場(chǎng)無法經(jīng)營的醫(yī)院辦成真正的公立醫(yī)院，例如傳染病醫(yī)院、精神病醫(yī)院等、邊疆和貧困地區(qū)的醫(yī)院等。
最終這種醫(yī)療資源的社會(huì)化結(jié)構(gòu)可以用兩個(gè)橄欖型來形象的概括：即籌資結(jié)構(gòu)的橄欖型和所有制結(jié)構(gòu)的橄欖型，形象的描述就是“中間大兩頭小”.
具體解釋一下，前者是指社會(huì)醫(yī)保占整個(gè)國家醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的50% 左右，政府直接籌資部分和個(gè)人直接支付部分占剩下的50% 左右（個(gè)人部分逐步減少到20% 以下）。后者是指社會(huì)非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)占整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的50% 左右，而公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和私人營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)占剩下的50% 左右（私人營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制在20% 左右）。在醫(yī)療資源的社會(huì)化體制下，社會(huì)非營利性組織占有重要的份額，發(fā)揮舉足輕重的作用，既能夠避免行政化的低效和尋租弊病，也能防止過度市場(chǎng)化追求利潤帶來的不利影響。
公平競(jìng)爭(zhēng)，人才是關(guān)鍵
國內(nèi)一直不乏引導(dǎo)、鼓勵(lì)社會(huì)力量和民間資本進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)的政策，但實(shí)際上民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展卻并不樂觀。造成這種情況的原因是什么？
社會(huì)資本辦醫(yī)是目前國內(nèi)投資領(lǐng)域的熱點(diǎn)。由于股票市場(chǎng)和房地產(chǎn)市場(chǎng)的不景氣，醫(yī)療市場(chǎng)變成了一個(gè)潛在的投資熱點(diǎn)。醫(yī)療領(lǐng)域確實(shí)存在著巨大的潛在需求，也需要大量的資金投入，特別是民間資本的投入和參與。但如何吸引社會(huì)資本投入醫(yī)療領(lǐng)域，來舉辦非營利性的醫(yī)療，一直都是一個(gè)很大的難題。
國外非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的形成有一個(gè)較長的歷史發(fā)展過程，許多發(fā)達(dá)國家有著宗教和慈善事業(yè)的傳統(tǒng)，同時(shí)制定了嚴(yán)格稅收制度和免稅等激勵(lì)方法，吸引大量社會(huì)資本以捐款的方式投入醫(yī)療行業(yè)，而不是由企業(yè)來投資辦非營利性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
在我國，鼓勵(lì)社會(huì)資本投入非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的方式，是需要研究和嘗試的。對(duì)于公益性基金的方式來說，只有當(dāng)稅收制度和會(huì)計(jì)審計(jì)制度健全的情況下，人們才會(huì)有較強(qiáng)的動(dòng)力進(jìn)行捐款。對(duì)于將營利性和非營利性資源組合在一起的投入方式來說，稅收、會(huì)計(jì)和審計(jì)制度的健全，也是一個(gè)非常重要的條件。只有這樣才可能減少和避免利用兩種經(jīng)營方式進(jìn)行逃稅漏稅。從中國的國情來看，鑒于我們?nèi)狈ψ诮毯痛壬频木栀Y傳統(tǒng)，這種組合方式進(jìn)行投資醫(yī)療的生命力會(huì)更強(qiáng)一些。
社會(huì)資本投入醫(yī)療在我國的積極意義不僅在于擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)的供給，更重要的是給現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)體制提供一種外部的激勵(lì)和刺激，促使我國醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)狀得到改變。目前很多鼓勵(lì)政策難落地，主要原因就是固有體制的障礙，缺乏公平競(jìng)爭(zhēng)的環(huán)境。高度集中的行政權(quán)力首先通過市場(chǎng)準(zhǔn)入和規(guī)劃將民營醫(yī)院排除在醫(yī)療行業(yè)的大門之外；即使允許你進(jìn)來，也讓你處于一個(gè)競(jìng)爭(zhēng)的劣勢(shì)地位，讓你在邊遠(yuǎn)的地理位置上開業(yè)，或者只允許你從事一些難以獲利的服務(wù)項(xiàng)目。其次，政府行政部門用行政評(píng)級(jí)的手段，將醫(yī)院分為三六九等，這是大多數(shù)國家不存在的做法。政府和黨的組織部門控制了公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人的任命，從而牢牢控制著醫(yī)院的命運(yùn)。同時(shí)，相關(guān)行政部門控制的科研經(jīng)費(fèi)、醫(yī)保報(bào)銷、醫(yī)生職稱這些資源，都偏向于公立醫(yī)院，特別是大型公立醫(yī)院。
盡管任何國家都通過一定的方式對(duì)醫(yī)療資源的市場(chǎng)準(zhǔn)入進(jìn)行控制，但在我國，這種市場(chǎng)準(zhǔn)入完全是通過政府的行政化壟斷方式進(jìn)行的，這集中體現(xiàn)在對(duì)醫(yī)生行醫(yī)執(zhí)業(yè)的控制上。醫(yī)生是醫(yī)療資源中的核心因素，因此控制醫(yī)生執(zhí)業(yè)也必然成為制約民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的最重要因素。幾乎所有國家，醫(yī)生只要獲得資質(zhì)，便獲得行醫(yī)資格，便可以自由開業(yè)行醫(yī)。而在我國，醫(yī)生的獨(dú)立行醫(yī)還是一個(gè)夢(mèng)想，絕大多數(shù)醫(yī)生只能成為醫(yī)院的雇員，成為事業(yè)單位中的一個(gè)職工以后才能行醫(yī)。診所在多數(shù)國家都是醫(yī)生行醫(yī)的基本方式，而在我國醫(yī)生診所還是一個(gè)稀缺物種。
最近幾年，多位公立醫(yī)院知名醫(yī)生離開體制、加入民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的事件，也引起了社會(huì)的廣泛關(guān)注和討論。那么，目前醫(yī)生與醫(yī)院的關(guān)系是怎樣？如何才能使其適應(yīng)醫(yī)療資源的社會(huì)化改革？
從世界上十個(gè)人口最多的國家來看，在醫(yī)生與人口比重的指標(biāo)上，俄羅斯的比例最高，我國處于中位，比印度要好得多。但在我國兩百多萬醫(yī)生中，只有不到一半的醫(yī)生具有本科以上的學(xué)歷。在絕大多數(shù)國家當(dāng)中，本科學(xué)歷是成為一個(gè)醫(yī)生的基本門檻，還有些國家將研究生學(xué)歷作為醫(yī)生的門檻。這意味著我國目前仍然存在著大量的赤腳醫(yī)生，這是現(xiàn)實(shí)。
但就是在這樣的現(xiàn)實(shí)條件下，國內(nèi)還存在著一個(gè)極其荒謬的悖論，一方面大量缺乏有專業(yè)背景的好醫(yī)生，另一方面大量醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生卻并沒有加入醫(yī)生隊(duì)伍，轉(zhuǎn)而從事了其他工作。我曾問一些醫(yī)學(xué)畢業(yè)生：畢業(yè)后為什么不到醫(yī)院工作？他們的回答都是，因?yàn)闆]有工作機(jī)會(huì)。實(shí)際上，這句話補(bǔ)充完整是“沒有在三級(jí)醫(yī)院工作的機(jī)會(huì)”。
我們現(xiàn)在的制度是將醫(yī)生與公立醫(yī)院捆綁在一起，首先是事業(yè)單位的編制問題。在中國，醫(yī)生與醫(yī)院的關(guān)系是“一個(gè)蘿卜一個(gè)坑”.編制對(duì)應(yīng)的是相應(yīng)的一系列福利待遇，特別是退休以后的養(yǎng)老福利待遇，這是醫(yī)生愿意留在公立醫(yī)院的重要原因。其次就是醫(yī)生的職稱，這是中國特色。在大多數(shù)國家，醫(yī)生只有資質(zhì)和行醫(yī)權(quán)的門檻，而不存在職稱的評(píng)定，醫(yī)生的優(yōu)劣靠的是病人口碑。第三是科研，而科研又與職稱緊密聯(lián)系在一起。國家行政部門控制了科研經(jīng)費(fèi)和科研項(xiàng)目，同時(shí)又將科研成果與職稱評(píng)定聯(lián)系在一起，這樣便將醫(yī)生牢牢地捆綁在公立醫(yī)院的戰(zhàn)車上。
三甲醫(yī)院的位置永遠(yuǎn)是有限的，不可能容納每年畢業(yè)的這么多學(xué)生。但在目前這種體制下，學(xué)生如果進(jìn)不了三甲醫(yī)院，去二級(jí)醫(yī)院、基層或者民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，就意味著他的職業(yè)生涯沒什么希望了，因?yàn)榭蒲?、晉升和職稱都與三甲醫(yī)院緊密的聯(lián)系在一起。
有人說，只要政府多投錢，我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制中的許多問題就可以解決了。其實(shí)絕不是一個(gè)簡(jiǎn)單的投錢問題。如果醫(yī)生的就業(yè)問題得不到解決，無論政府投多少錢，都無法解決看病難的現(xiàn)狀。
從我國目前高度行政化的醫(yī)療衛(wèi)生體制轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣?huì)化體制，意味著政府行政部門需要進(jìn)行重大的職能轉(zhuǎn)換，需要將控制資源（也包括醫(yī)生資源）的權(quán)力下放給社會(huì)和市場(chǎng)，職能轉(zhuǎn)到對(duì)全行業(yè)的監(jiān)管和提供社會(huì)公共產(chǎn)品、公共服務(wù)上來。就像李克強(qiáng)總理說的，政府部門放棄利益比靈魂革命更為痛苦和艱難。我國醫(yī)改深化面臨的重要挑戰(zhàn)正是在于，如何克服政府行政部門權(quán)力和利益的誘惑，從整個(gè)社會(huì)和人民的利益出發(fā)，只有這樣我們才有可能向醫(yī)療資源社會(huì)化的改革方向前進(jìn)。
