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信息來源：第一健康 閱讀 (446) 2017-07-14
2017 年 6 月 26 日，國家衛(wèi)生計生委辦公廳發(fā)布了《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017 年版）》。
這是中華醫(yī)學會針對 2011 年發(fā)布的原有《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》修訂而成的。
今年 6 月衛(wèi)計委辦公廳的公告
數(shù)據(jù)背景
2002 年，中國國家腫瘤登記中心（The National Central Cancer Registry of China ，NCCR）就成立了，這個機構負責收集、評估和公布中國腫瘤數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)來源自各級醫(yī)療機構、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療制度。
2016 年 1 月，國家衛(wèi)計委、中國疾病預防控制中心等機構，根據(jù)（2009～2011 年）的腫瘤登記數(shù)據(jù)，對腫瘤新發(fā)病例和腫瘤死亡數(shù)進行了估算。
結果表明，在 2015 年，全國約有 429.2 萬例新的腫瘤發(fā)病，281.4 萬例癌癥死亡發(fā)生。其中，肺癌是最常見的癌癥發(fā)生和癌癥死亡的首要原因。但因癌癥死亡的首要三個腫瘤，是：胃癌，食管癌和肝癌。
2015 年中國估計新發(fā)
腫瘤病例及病死率 [2]
作為目前我國第四位的常見惡性腫瘤及第三位的腫瘤致死病因，原發(fā)性肝癌，是一個流行病學和臨床醫(yī)學都非常關注的研究領域。
對于疾病，因為需要有更好的標準，幫助臨床醫(yī)生對肝癌的篩查發(fā)現(xiàn)、臨床診斷、分期、治療等作出了明確的規(guī)范。
以下內容，小編對規(guī)范的要點進行了整理：
哪些人需要及早檢查？
具有乙型肝炎病毒（HBV）和/或丙型肝炎病毒（HCV）感染
長期酗酒
非酒精脂肪性肝炎
食用被黃曲霉毒素污染食物
各種原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等的人群
尤其是年齡 40 歲以上的男性風險更大
可以用什么手段篩查？
血清甲胎蛋白（AFP）和肝臟超聲檢查是早期篩查的主要手段，建議高危人群每隔 6 個月進行至少一次檢查。
臨床診斷標準及路線圖
乙型或丙型肝炎以及肝硬化是肝癌的高危因素，對于肝臟占位性病變的診斷和鑒別診斷有重要的價值。近年來，非酒精性脂肪性肝炎（NASH）與肝癌的關系越來越引起重視。
AFP 在缺乏敏感的影像學方法情況下曾用于肝癌的臨床診斷，如果 AFP ≥ 400 μg/L，在排除妊娠、慢性或活動性肝病以及生殖腺胚胎源性腫瘤情況下，則高度提示肝癌。
結合肝癌發(fā)生的高危因素、影像學特征以及血清學分子標記物，依據(jù)路線圖的步驟對肝癌做出臨床診斷。
肝癌診斷路線圖
（點擊圖片可放大）
肝癌的分期
依據(jù)中國的具體國情及實踐積累，推薦下述肝癌的分期方案，包括：Ia 期、Ib 期、IIa 期、IIb 期、IIIa 期、IIIb 期、IV 期，具體分期方案見下圖。
肝癌臨床分期及治療路線圖
（點擊圖片可放大）
肝癌的治療
肝癌診療須重視多學科診療團隊的模式。
1. 肝切除術
肝癌的外科治療是肝癌病人獲得長期生存最重要的手段，主要包括肝切除術和肝移植術。
（1）肝癌切除的適應證：
① 肝臟儲備功能良好的 Ia 期、Ib 期和 IIa 期肝癌是手術切除的首選適應證。
② 在部分 IIb 期和 IIIa 期肝癌病人中，手術切除有可能獲得比其他治療方式更好的效果（證據(jù)等級 1），但需更為謹慎的術前評估。
③ 對于其它 IIb 期和 IIIa 期肝癌，如有以下情況也可考慮手術切除，如腫瘤數(shù)目＞3 枚，但腫瘤局限在同一段或同側半肝者，或可同時行術中射頻消融處理切除范圍外的病灶；合并門靜脈主干或分支癌栓者，若腫瘤局限于半肝，且預期術中癌栓可完整切除或取凈，可考慮手術切除腫瘤并經門靜脈取栓，術后再結合 TACE、門靜脈化療或其他全身治療措施；如合并膽管癌栓且伴有梗阻性黃疸，肝內病灶亦可切除的病人；伴有肝門部淋巴結轉移者，切除腫瘤的同時行淋巴結清掃或術后外放射治療；周圍臟器受侵犯，但可一并切除者。
（2）肝癌根治性切除標準：
術中判斷標準：①肝靜脈、門靜脈、膽管以及下腔靜脈未見肉眼癌栓；②無鄰近臟器侵犯，無肝門淋巴結或遠處轉移；③肝臟切緣距腫瘤邊界＞1 cm；如切緣< 1 cm，但切除肝斷面組織學檢查無腫瘤細胞殘留，即切緣陰性。
術后判斷標準：①術后 2 個月行超聲、CT、MRI（必須有其中兩項）檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶；②如術前 AFP 升高，則要求術后 2 個月 AFP 定量測定，其水平在正常范圍（極個別病人 AFP 降至正常的時間超過 2 個月）。
2. 肝移植術
肝移植是肝癌根治性治療手段之一，尤其適用于有失代償肝硬化背景、不適合切除的小肝癌病人。合適的適應證是提高肝癌肝移植療效，保證寶貴的供肝資源得到公平合理應用的關鍵。
關于肝移植適應證，國際上主要采用米蘭（Milan）標準，美國加州大學舊金山分校（UCSF）標準等。國內尚無統(tǒng)一標準，已有多家單位和學者陸續(xù)提出了不同的標準，包括杭州標準、上海復旦標準、華西標準和三亞共識等。
各家標準對于無大血管侵犯、淋巴結轉移及肝外轉移的要求都比較一致，但是對于腫瘤的大小和數(shù)目的要求不盡相同。
經專家組充分討論，現(xiàn)階段本規(guī)范推薦采用 UCSF 標準。
3. 局部消融治療
盡管外科手術是肝癌的首選治療方法，但因肝癌病人大多合并有肝硬化，或者在確診時大部分病人已達中晚期，能獲得手術切除機會的病人約 20%～30%。近年來廣泛應用的局部消融治療，具有創(chuàng)傷小、療效確切的特點，使一些不耐受手術切除的肝癌病人亦可獲得根治的機會。
（1）局部消融治療適用于：
單個腫瘤直徑 ≤ 5 cm；或腫瘤結節(jié)不超過 3 個、最大腫瘤直徑 ≤ 3 cm；無血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠處轉移（證據(jù)等級 1），肝功能分級為 Child-Pugh A 或 B 級的肝癌病人，可獲得根治性的治療效果。對于不能手術切除的直徑 3～7 cm 的單發(fā)腫瘤或多發(fā)腫瘤，可聯(lián)合 TACE（證據(jù)等級 1）。
（2）常見消融手段包括：
射頻消融（RFA）、微波消融（MWA）、無水乙醇注射治療（PEI）等方法。
（3）對于直徑 ≤ 5 cm 的肝癌治療選擇：
數(shù)項臨床前瞻性隨機對照和系統(tǒng)回顧性分析顯示，手術切除宜首選（證據(jù)等級 1）。
（4）肝癌消融治療后應重視的評估和隨訪：
評估局部療效的規(guī)范方法是在消融后 1 個月左右，復查肝臟動態(tài)增強 CT 或 MRI，或者超聲造影，以評價消融效果。
完全消融后應定期隨訪復查，通常情況下每隔 2～3 月復查腫瘤標志物、彩超、MRI 或 CT，以便及時發(fā)現(xiàn)可能的局部復發(fā)病灶和肝內新發(fā)病灶，利用經皮消融微創(chuàng)安全和簡便易于反復施行的優(yōu)點，有效地控制腫瘤進展。
4. TACE 治療
TACE 治療目前被公認為肝癌非手術治療的最常用方法之一（證據(jù)等級 1）。
5. 放療
放療分為外放療和內放療。
6. 全身治療
對于沒有禁忌證的晚期肝癌病人，全身治療可以減輕腫瘤負荷，改善腫瘤相關癥狀，提高生活質量，延長生存時間。
（1）使用分子靶向藥物、系統(tǒng)化療進行抗腫瘤治療。
（2）仍然采用 Recist 1.1 標準，可同時參考血清學腫瘤標記（AFP）以及腫瘤壞死程度的變化，在治療期間每 6~8 周進行影像學評估；參照 irRC 標準，進行免疫治療的評價。
（3）宜選擇強效低耐藥的藥物如恩替卡韋、替比夫定或替諾福韋脂等進行抗病毒治療，可選用異甘草酸鎂注射液（甘草酸二銨腸溶膠囊）、復方甘草酸苷、還原型谷胱甘肽、多磷脂酰膽堿等；抗炎治療藥物如廣譜水解酶抑制劑烏司他丁等；利膽類藥物如腺苷蛋氨酸、熊去氧膽酸等進行保肝治療。
參考文獻：
1. 國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于印發(fā)原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017 年版）的通知
2. Chen W, Zheng R, Baade P D, et al. Cancer statistics in China, 2015[J]. CA: a cancer journal for clinicians, 2016, 66(2): 115 - 132.
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