全民醫(yī)保在醫(yī)改中發(fā)揮著基礎(chǔ)性作用。新一輪醫(yī)改中，各地不斷探索醫(yī)保支付制度改革。記者近日隨國家衛(wèi)生計(jì)生委赴寧夏調(diào)研時(shí)了解到，寧夏通過醫(yī)保支付方式改革促進(jìn)醫(yī)院因病施治，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用增長，從而減輕人民群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。

鹽池縣人民醫(yī)院結(jié)算窗口

醫(yī)?；鸢深A(yù)付 醫(yī)院不用墊資

今年4月，62歲的鹽池縣居民周梅（化名）因患糖尿病在鹽池縣中醫(yī)醫(yī)院住院治療，住院總費(fèi)用1864元，經(jīng)過醫(yī)保報(bào)銷和民政救助之后，最終自己只承擔(dān)69元。值得注意的是，從住院到出院，只發(fā)生了一次費(fèi)用結(jié)算，即在出院時(shí)支付自費(fèi)部分，期間不用周梅親自跑腿。

2010年，寧夏自治區(qū)“創(chuàng)新支付制度、提高衛(wèi)生效益”試點(diǎn)項(xiàng)目在鹽池啟動(dòng)。周梅所就醫(yī)的鹽池縣中醫(yī)院就在改革范圍之列。由于醫(yī)?；鹩伞昂蟾吨啤弊?yōu)椤邦A(yù)付制”，醫(yī)院不用先為住院患者墊資，年底再向醫(yī)保中心“報(bào)銷”，而是每個(gè)季度先行獲得醫(yī)保中心劃撥的一筆金額，患者也就相應(yīng)可以先住院、后付費(fèi)。

具體而言，鹽池縣推行的是縣級(jí)醫(yī)院住院包干預(yù)付，依據(jù)上一年度病種和住院費(fèi)用確定住院包干總費(fèi)用，按季度預(yù)撥70%，剩余30%根據(jù)績效考核結(jié)果兌現(xiàn)。除縣醫(yī)院外，還推行鄉(xiāng)村兩級(jí)門診包干預(yù)付。依據(jù)上一年度鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人均服務(wù)量和次均門診費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，確定基本醫(yī)療人頭費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。年初由醫(yī)保部門將鄉(xiāng)村兩級(jí)基本醫(yī)療門診包干經(jīng)費(fèi)打包給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，按季度劃撥60%，再由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)村衛(wèi)生室門診包干經(jīng)費(fèi)進(jìn)行預(yù)撥和監(jiān)管，剩余40%經(jīng)費(fèi)以績效考核形式兌現(xiàn)。

結(jié)余可留用 醫(yī)院嚴(yán)控不合理醫(yī)療費(fèi)用

預(yù)付的醫(yī)?；?，在實(shí)際花費(fèi)中超支了怎么辦？按照規(guī)定，如有超支，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保中心分比例承擔(dān)。若有結(jié)余，只要醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成規(guī)定服務(wù)量，合理結(jié)余部分可以留用。

“這對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是一種激勵(lì)?！丙}池縣人民醫(yī)院副院長魏永軍看來，這一舉措讓醫(yī)院有動(dòng)力去嚴(yán)控醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，降低醫(yī)療成本，“如果多檢查、濫用藥，患者的次均醫(yī)療費(fèi)用就會(huì)增加，醫(yī)?；鸹ǔ?，還得自己貼補(bǔ)。”

住院包干預(yù)付制對(duì)縣級(jí)醫(yī)院提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量也是一種鞭策。按照規(guī)定，由縣級(jí)醫(yī)院按照病情需要幫助患者選擇三級(jí)醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院轉(zhuǎn)診，其醫(yī)療費(fèi)用從縣級(jí)醫(yī)院總包干預(yù)算中支出?！叭绻h級(jí)醫(yī)院接不住患者，都往上轉(zhuǎn)診，醫(yī)保基金同樣會(huì)花超。這就鼓勵(lì)縣級(jí)醫(yī)院主動(dòng)改善服務(wù)質(zhì)量和效率，吸引患者盡可能留在縣級(jí)及縣以下醫(yī)院住院，從而降低醫(yī)療成本?！蔽河儡娬f。

中國社會(huì)科學(xué)院人口與勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)研究所社會(huì)保障研究室主任、副研究員陳秋霖將這一機(jī)制評(píng)價(jià)為“讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為控制不必要醫(yī)療費(fèi)用的主體，有了節(jié)約成本的內(nèi)生動(dòng)力?！?/p>

鹽池縣副縣長馬瑞英認(rèn)為，支付制度的改革是多方獲益。醫(yī)?；鹛崆鞍深A(yù)付，年初就明確年內(nèi)支付的費(fèi)用總額，使縣內(nèi)醫(yī)?；鸸芾硎褂玫娘L(fēng)險(xiǎn)明顯下降，醫(yī)?；鸬氖褂帽３衷诎踩煽氐姆秶鷥?nèi)。對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，則減輕了墊支費(fèi)用的負(fù)擔(dān)和壓力，質(zhì)量考核結(jié)果和包干經(jīng)費(fèi)掛鉤，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變服務(wù)觀念，主動(dòng)改善和提高服務(wù)質(zhì)量。對(duì)于醫(yī)務(wù)工作者，醫(yī)院將部分成本結(jié)余用于提高員工收入，拉大了收入差距，醫(yī)務(wù)人員工作積極性和主動(dòng)性不斷提高。

那么，醫(yī)院會(huì)不會(huì)為了控制成本，給患者的治療打折扣？“醫(yī)院對(duì)醫(yī)療質(zhì)量有考核體系，還有涉及到治愈率、好轉(zhuǎn)率、死亡率的評(píng)價(jià)。 合理控費(fèi)是要在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下進(jìn)行?！蔽河儡娬f，“況且，醫(yī)生是干良心活兒的，是靠手藝吃飯的，收治的病人要是老也好不了，對(duì)醫(yī)生的名譽(yù)也是個(gè)影響。”

醫(yī)?；鸢深A(yù)付制能否推廣？“這還需要實(shí)踐檢驗(yàn)。”中央財(cái)經(jīng)大學(xué)衛(wèi)生財(cái)經(jīng)研究所副所長、副研究員徐鳳輝說，“但寧夏是包干預(yù)付制推廣的先行者，為其他地區(qū)支付方式改革提供了一種可供借鑒的新模式?！?/p>

降低藥品和耗材占比 患者看病負(fù)擔(dān)減輕

2016年5月，國務(wù)院將寧夏納入全國省級(jí)綜合醫(yī)改試點(diǎn)省區(qū)。寧夏積極推行醫(yī)保支付方式改革，在全區(qū)所有基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面實(shí)行門診統(tǒng)籌按人頭包干預(yù)付制，在吳忠、中衛(wèi)、固原市推行總額包干預(yù)付制，在銀川、石嘴山市實(shí)行住院醫(yī)療費(fèi)用總額控制下的按病種分值付費(fèi)結(jié)算制度。

醫(yī)保支付方式改革給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來了控制不合理費(fèi)用增長的動(dòng)力。據(jù)了解，石嘴山市第二人民醫(yī)院專門成立藥品耗材監(jiān)督辦公室，制定藥占比、耗占比考核指標(biāo)，對(duì)活血化瘀藥、輔助營養(yǎng)性藥、抗生素等不合理用藥列出清單，重點(diǎn)檢查監(jiān)控，對(duì)連續(xù)三個(gè)月排名前三的藥品給予停藥處理；對(duì)耗材逐一摸排，可用可不用的一律不用，必須使用的限定使用范圍，嚴(yán)防耗材亂用。

自2012年-2016年，寧夏縣級(jí)、地市、自治區(qū)級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)院先后取消藥品加成。公立醫(yī)院因此減少的收入如何補(bǔ)償？寧夏自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委黨組成員，醫(yī)改辦專職副主任劉秀麗介紹，這一缺口，通過調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格、財(cái)政定項(xiàng)補(bǔ)助、以及公立醫(yī)院加強(qiáng)核算、節(jié)約運(yùn)行成本等彌補(bǔ)。取消藥品加成以來，整個(gè)自治區(qū)公立醫(yī)院的藥占比由2012年的45.77%，下降到2016年的39%。

寧夏還啟動(dòng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購“兩票制”工作，通過網(wǎng)上集中招標(biāo)采購和跨省區(qū)聯(lián)合采購，壓縮藥品流通環(huán)節(jié)，讓藥品和高值醫(yī)用耗材價(jià)格進(jìn)一步下降。2016年集中招標(biāo)采購藥品中，化學(xué)藥和生物制品降幅為16.03%，中成藥降幅為6.67%；15079個(gè)規(guī)格的血管介入、骨科植入類耗材平均降幅為44.44%，群眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)進(jìn)一步下降。